| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Geens (weduwe van Constantinus E. Mortelmans) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Anna Maria |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 28-9-1870 |
| 8. | Geboorteplaats: | Mortsel |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | zonder |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Vughterdijk 26 / Kruisbroedershof 19 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 3-10-1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Antwerpen |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 15-5-1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Mortsel (37 Rubensstraat) |